传统胸外科的手术都是采用开放手术,也就是在胸部开一个15到20cm左右的切口,有些甚至还需要切掉肋骨,创伤非常大,术后患者恢复时间长而且疼痛严重。 上世纪90年代,随着胸腔镜(vats)技术的引入,胸外科手术逐渐步入微创时代,也就是通过2-4个不超过3cm的小洞,就能完成肺叶切除等高难度手术,创伤小,术后恢复快,疼痛小,由于对外科医生技术要求比较高,因此也被称为外科手术的皇冠,只有少数三甲医院的医生能开展。近年来随着手术器械的发展,这项技术得到长足的普及。 但对于医生来说,医学的探索永无止境,2012年西班牙的diego首先利用单孔胸腔镜手术完成了全世界第一例肺叶切除术,从此单孔胸腔镜手术成为胸外科医生的终极武功--九阳神功。开展至今,短短四年时间,很多医生尝试攀上此高峰,但仅有少数医生能够成功,因此也被称为外科手术“皇冠上的明珠”。 单孔胸腔镜手术,顾名思义,就是在原来微创手术的基础上,进一步将切口减少,只有一个孔,长度约3cm,进一步减少手术创伤,减轻患者术后疼痛,胸壁更美观,除此之外,最重要的是能达到和多孔手术一样的疗效。 单孔胸腔镜手术主要考验的是外科医生的技术,对外科医生技术要求非常高,因此到目前为止国内只有少数医院能熟练开展此工作。很多医生也开展单孔手术,但是不够熟练,手术时间长,手术安全性下降,无法保证淋巴结清扫干净,因此最后无法坚持下来,只能采用多孔腔镜手术方式。 当然并不是所有患者都能采用单孔胸腔镜手术方式,如果患者有胸腔粘连,或者术中有出血,则有可能变成多孔腔镜手术,甚至中转开胸。 目前多孔腔镜手术能被大多数术者所能掌握,一般肺叶切除手术时间能够掌握在一个小时至一个半小时左右,很多术者如若不能熟练掌握单孔腔镜手术,手术时间往往较长,但对于熟练的术者来说,则可以达到与多孔手术一样的手术时间,这就像练武者,等于将技术已经练到炉火纯青。 总而言之选择何种手术方式,主要还是根据术者的水平,在保证手术安全性和手术疗效的前提下尽量减少手术创伤和手术切口。 本人是我院唯一常规熟练开展单孔胸腔镜肺叶切除的术者,目前已开展单孔胸腔镜手术逾三百余例,数量位居全科第一,包括单孔肺叶切除,单孔肺段切除,单孔胸腺瘤切除等,无一例严重并发症。单孔肺叶或肺段切除切除手术时间一般在50min至90min左右,单孔局部切除手术时间一般在10-15min,术后一般3-5天即可出院。
肺部手术分为开放性和微创手术,微创手术就是所谓的“打洞”手术,无论是开放手术还是微创手术,术后患者经常碰到的一个问题就是咳嗽。而且往往是在出院之后,因此患者和家属就会产生焦虑,咳嗽到底正常还是不正常? 谈这个问题之前,我们首先要了解肺部手术术后产生咳嗽的原因: 1.由于手术对组织包括支气管、肺泡、血管、神经、一些腺体等都有很大的损伤,其中有一些是造成慢性炎症性或非炎症性的炎症或手术疤痕,缝合线等的刺激可能造成咳嗽。 2.患者肺周围的炎症,或是胸膜炎 3.胸腔积液 4.手术造成气道的改变。 那怎么判断术后咳嗽正常还是不正常呢? 首先,我们要看患者体温,其次是痰液。 体温是最直接的体征,如果有问题,往往表现的是发热,无论是肺炎,支气管胸膜瘘,胸腔积液,首先都会在体温上表现出来。 其次是痰液性状,有没有痰,痰什么颜色的,如果是白痰或者没痰,一般来说问题不大,如果是黄绿色的痰,或者咳鲜红色的血,或者甚至有的咳金属小钉子和线头,那就需要赶快去医院就诊,往往有问题,甚至需要住院。 那咳嗽该怎么处理呢? 如果不发热,单纯干咳,一般吃点止咳药就行,如果实在咳的影响晚上睡眠,那就去医院开点带有可待因成分的药,这样缓解症状比较快。 另外,有一部分患者有胸腔积液的,术后2周可以复查一个胸片,有少量胸腔积液可以不处理,如果积液多的话,在b超引导下穿刺抽掉即可以。 对于伴有发热,可脓痰,甚至咳钉子的病人,则需要赶紧去医院处理
肺部手术微创手术后患者往往有较多的问题,我再此就部分围手术期问题进行解答. 1.手术结束后多久能吃东西? 答:一般来说,术后六个小时后可以喝点水,吃点清淡的东西,比如白粥等 2.手术后老是呕吐怎么办? 答:术后呕吐是因为术中或者术后镇痛中阿片类药物引起的,所以一般来说用点止吐药就可以缓解,术后能不用镇痛泵就尽量不用 3.术后喉咙痛到底怎么回事? 答:这是因为术中气管插管的原因,所以一般两三天后就能缓解 4.术后什么时候能下床活动? 答:一般建议手术当天平卧位,头向一侧偏,防止呕吐误吸,术后第二天可以坐起来,两条腿褡下来,术后第三天可以下床在床边走走 5.术后咳血痰,是不是要紧? 答:术后希望你尽量咳嗽,把痰尽量咳出来,这也是正常的,但如果持续鲜红色,那就需要注意,告诉医生 6.术后解不出大便,怎么办? 答:术后由于术中麻醉的原因,肠蠕动较慢,往往会出现解不出大便,但是不要硬憋,容易憋出问题,应该告诉医生,会给你用通大便的药 7.术后吃的东西有没有忌口? 答:没有忌口,想吃啥就吃啥 8.术后胸壁疼痛怎么办? 答:术后伤口疼痛可能维持蛮长时间,有的甚至半年,实在忍受不了,可以吃点止疼药 9.术后什么时候拆线? 答:一般来说从拔管开始,两周后可以拆线 10.那什么时候可以拔管呢? 答:一般来说,胸管不漏气,渗出少于200ml就可以拔管,有的人会问,是不是要把水引干净才拔,这是没有必要的,因为胸膜本身就有正常的渗出,只有少部分人需要术后抽液,一般抽一次也就好了 本文系唐华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前面我们描述的都是单发肺部小结节,但是有的患者会问,对于多发小结节如何处理,尤其是双侧肺部都有,那我该怎么办? 正常人有五叶肺,右侧三叶,左侧两叶,理论上都有可能长小结节,那对于多发的小结节如何处理?其实到目前为止都存在争议,但总体原则,尽量切除范围小,处理主要病灶。 多发小结节分很多种情况,同侧同叶,同侧不同叶,双侧病变. 1.对于同侧同叶的小结节比较容易处理,如果结节比较多或者部分结节位置比较深,则直接行叶切,比如结节都集中在右上叶,则直接行右上叶切除; 2.对于同侧不同叶,则尽量能做部分切就做部分切,能做段切就做段切,尽量不做叶切,但是万不得已,该做叶切还是做叶切,但必须肺功能能耐受; 3.对于双侧病变,手术范围也是尽量小,能不切肺叶尽量不切肺叶;肺功能允许情况下可以双侧同时手术,但是手术风险较大,保险起见可以分期手术,先做一侧的主要病灶,一个月或者三个月后处理对侧病变,双侧同期的叶切不推荐,术后并发症明显增加; 4.对于一些实在无法处理的深部小结节,可以考虑SBRT或者射波刀,这样尽量可以保存肺功能 本文系唐华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近年来,随着空气污染,ct体检的不断增加,肺部小结节的检出率越来越高,很多人也很迷茫对于这些肺部小结节的处理,首先,到底要不要开刀?其次,选择什么样的手术方式比较好? 对于第一个问题,肺部小结节是否需要开刀?这是一个手术指征的问题,1,一般来说对于小于5mm的结节我们主张随访,不建议开刀;2. 对于大于8mm的小结节,如果怀疑早期肺癌的,建议随访一个月或者三个月后手术治疗;3.对于5-8mm的结节,这是存在争议的,一般如果随访三个月没有消除,或者中间有明显空洞或者血管穿入,建议手术,往往是早期肺癌. 对于第二个问题,如何选择手术方式?首先一般目前都是选择微创手术,目前有单孔,两孔和三孔手术,单孔创伤最小,但是手术技术要求比较高,目前开展的医院比较少;对于两孔手术和三孔手术适合于有胸腔粘连的患者,主要用于分离胸腔粘连,但患者术后容易出现胸壁麻木范围较大 对于手术切除范围,一般来说,靠近周边的结节,部分切或者段切足够;靠近中央的结节由于无法行部分切除,只能行叶切,因此需要慎重,毕竟肺叶不像肝脏,无再生功能,但是确实怀疑早期早期,还是建议做叶切.有的人会问,那术前能否小结节性质,目前来说,没有办法,无论是petct还是穿刺活检都无法明确,因此也需要承担有可能开出来是良性结节的可能 对于淋巴结清扫,一般来说,小于1cm的结节可不进行淋巴结清扫,因为就算是早期肺癌很少出现转移 本文系唐华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺部磨玻璃影近年来,随着胸部CT的不断普及,有一个新鲜的名词被越来越多的老百姓所熟知--“肺部磨玻璃影”,这到底是个什么东西呢?普通老百姓的第一反应是不是癌?该怎么治疗呢?还能活多久? 肺部磨玻璃影(GGO, Ground Glass Opacity),通俗地讲就是在胸部CT上肺实质出现云雾状的致密影,可以是单发,也可以是多发,小的可能2-3mm,大的甚至超过2cm,其中有时能见到气管或者血管。 肺部磨玻璃分为三类:纯磨玻璃影(完全能看到肺实质结构),混合型磨玻璃影(看到部分肺实质结构)和实性结节(无法看到肺实质结构)。 肺部磨玻璃影的真面目根据我们既往手术切下来的病灶进行病理切片,肺部磨玻璃影的真实面目也就是它的病理基础其实是:1.肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因增厚;2.肺泡腔内有细胞、液体的不完全填塞。目前为止,GGO的原因还是不清楚。 肺部磨玻璃影的诊断目前对于GGO的诊断主要依靠影像学检查,也就是胸部的薄层CT。 目前的X片或者原来的2排螺旋CT由于病变太小,很容易出现漏诊,贻误病情,因此体检时不建议使用。 直接一步到位的PET-CT是不是管用呢?一般来说对于小于1cm的磨玻璃影,一般检查意义不大,往往出现假阴性结果,因此也不推荐。 那直接穿刺活检靠谱吗?理论上来说这是诊断的金标准,但是由于病变太小或者病变位置太深,往往造成穿刺失败,无法明确诊断。 由此看来,到目前为止对于GGO的诊断到目前为止还是一个难题。对于GGO的病变,我们主要还是根据其病变实性成分的多少,病变范围和形态来决定是否需要进行治疗。 肺部磨玻璃影的手术标准一般来说,目前病变大小以8mm为界限来决定是否需要手术。 小于8mm的病变一般需要随访三个月之后再决定是否需要手术。这主要是因为小于8mm的某些病变有可能是炎症,经过抗炎治疗之后,其会消失。 大家会问如果是癌呢,这三个月会不会出现转移或扩散呢?答案是否定的,目前研究证明GGO的增长速度很慢,倍增时间往往超过2年或者3年,因此在这么短的时间内几乎不可能出现转移或者扩散,因此大家完全不必恐慌。 肺部磨玻璃影的治疗选择GGO病变目前主要的治疗手段是通过胸腔镜手术治疗,根据病变数量、部位或者性质,可以选择局部切除、肺段切除或者肺叶切除。目前手术路径也有很多,包括常规的胸壁肋间(单孔、双孔、三孔、四孔)和剑突下肺叶切除。虽然入路不一样,是效果几乎一样。 有人可能会问,去综合性医院好还是专科医院好?其实两者都一样,目前胸腔镜下肺叶切除已经是很普及的手术,几乎三甲医院的胸外科都能开展,只不过是数量上的差别。综合性医院的围手术期保障更完善些,一旦有其他科室比如脑梗等神经内科并发症,能够及时会诊进行治疗,更安全。专科医院的优点是操作技术更显熟一些。因此本质上来说,选择综合性医院还是专科医院没有多大区别。 预后GGO术后的效果往往一般较好,对于早期的非典型腺瘤(AAH),原位癌(AIS)和微浸润限癌(MIA),其预后五年生存率一般95%以上,因此大家得了这个病之后不用过于担心,术后也无需化疗,几乎和正常人一样。 对于GGO的预防目前没有特别好的措施,所谓的戴口罩防止雾霾吸入等方法目前也没有充分的数据来证明其有效性。 对于体检时发现的肺部磨玻璃影,大家应该予以重视,及时至医院就诊,但也无需过度担忧,就算是早期肺癌,其预后一般也较好。
食管癌的手术一直以来是胸外科最大的手术,根据食管肿瘤位置不同,往往可能涉及颈部,胸部和腹部的切口,真可谓是“开膛破肚”,创伤非常大,术后并发症多,尤其是胸部并发症。 近年来,我们创新地采用纵隔腔镜联合腹腔镜,不开胸即可完成食管癌的手术,手术仅需颈部和腹部两个切口,省去了胸部的切口,大大减少了手术的创伤,减少术后胸部的并发症,同时能达到与开放手术一样的手术效果。 纵隔腔镜和传统的纵隔镜不同,在于纵隔腔镜是在颈部切口位置放置密封套,对纵隔进行充二氧化碳,方便术中游离食管和清扫淋巴结,即将原来的颈部和胸部手术同期完成,减少了胸部切口。 然后我们利用腹腔镜完成胃的游离,最后进行食管和胃的吻合。 但是这种手术方式的适应症比较强,需要患者肿瘤不是中晚期,无外侵,无广泛淋巴结转移。 经过我们长时间的摸索,我们已经熟练掌握该技术,在食管手术创新方面取得巨大的突破,为广大患者带来福音。
1.呼吸道准备,尤其抽烟喝酒的患者,原则上需要戒烟饮酒至少两周,有条件的话,住院后可以开始进行雾化吸入;同时进行肺功能训练,包括利用常规方法,吹气球,经济条件可以的患者可以购买呼吸训练器 2.停止服用阿司匹林等活血化瘀的药物1周,如果是必须服用阿司匹林的患者,比如放过心脏支架的患者,则咨询医生,换用低分子肝素 3.停用含有“利血平”或者北京0号成分的降压药1周,换用其他降压药 4.糖尿病患者则需要咨询内分泌科医生,控制血糖,要不然影响术后愈合,口服降糖药患者只要血糖控制良好,可以不换胰岛素针剂 5.带齐所有的检查,一般术前需要完善胸部ct平扫加增强,气管镜,头颅ct或磁共振,骨扫描或petct,腹部b超,心脏彩超(老年人),下肢深静脉B超,肺功能,三大常规,肝肾功能,凝血功能,乙肝全套,hiv,rpr,电解质,所有检查最好是在一周以内的报告,住院期间不要带回宾馆,放在床旁 6.术前基本没什么特效药可以用,就是等待手术,除非有感染的患者用点抗生素和化痰药,或者提前进行抗凝治疗防止深静脉血栓 7.不要向医生隐瞒任何病情,包括是否有精神疾病(尤其是服用抗抑郁药和安眠药),是否做过其他手术,有无药物食物过敏,这些都会影响你的手术 8.术前谈话一般需要直系亲属来签字,最好是能来的直系亲属都到场,医生会和你解释手术情况,谈话提前一天 9.外地医保的患者在上海住院期间全都是自费,回家之前复印病历和费用清单再回家报销 10.肝肾移植患者术后服用免疫抑制剂的术者最好咨询移植科医生免疫抑制剂的用量 11.女病人需告知医生来月经的最后时间,因为月经期间不宜手术,如果已绝经则无需告知 本文系唐华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。